Признаки и симптомы меланомы: диагностика, лечение и профилактика

Злокачественная меланома кожи – это опухоль с различной локализацией, которая развивается из меланоцитов – пигментных клеток. Рак кожи и меланома кожи – это не тождественные понятия. Рак – онкопроцесс, который развивается из эпителиальной ткани, а меланоме дает начало нейроэктодемальный росток.

Распространенность заболевания в последние десятилетия выросла. В настоящее время, исходя из информации противоракового сообщества, в мире опухоль встречается в 50 случаях на 100 тыс. человек. В России среди всех онкологических заболеваний, меланома занимает 1%. Женщины страдают чаще меланомой кожи, чем мужчины.

Отличие опухоли в ее высокой злокачественности. При меланоме кожи прогнозы жизни неутешительны. Метастазирование происходит на ранних стадиях формирования опухоли. А смертность среди всех онкопатологий самая высокая как раз у меланомы – 80%. Что такое меланома, как ее выявить и лечить, рассказано в статье.

Признаки

Пигментная меланома развивается на месте невуса. Онкологическую настороженность представляют пограничные невусы. Характерной особенностью образования является то, что оно растет на границе дермы и эпидермиса. Признаки, по которым можно отличить диспластический невус от обычного:

• Опухоль такого характера представляет собой плоское пятнышко с различными пигментными вкраплениями.
• Образование появляется при жизни, оно не является врожденным. В среднем, формирование приходится на 16-25 лет.
• Рост невуса медленный, размеры могут не превышать 3 мм.
• Только при воздействии на опухоль провоцирующими факторами, она перерождается в меланому.

За приобретенными плоскими невусами необходимо наблюдать. При их быстром росте или появлении зуда, кровотечения рекомендуется посетить дерматолога или онколога. Факторы риска для развития меланомы:

• Травма.
• Солнечные ожоги.
• Локализация невуса на лице или конечностях.

Если опухоль располагается на видимых частях тела, то наблюдение за ней не составляет труда. Те области, где осмотр затруднен, представляют опасность для образования запущенной стадии меланомы. Например, меланома кожи спины незаметно протекает, а диагностируется когда появляются отдаленные метастазы. Поэтому желательно проводить осмотр всего тела, включая волосистую часть головы и труднодоступные места. Признаки меланомы:

• Изменение краев родинки. Ребристые, неровной формы края характерны для онкопроцесса.
• Асимметрия образования.
• Увеличение размеров более 5 мм.
• Увеличение толщины опухоли.
• Появление вкраплений – белых и синих.
• Выпадение волос с места опухоли.
• Появление зуда, кровоточивости.

Частая локализация меланом у мужчин на спине. Женщины страдают от меланом голени.

Еще одно заболевание-предшественник – синдром множественных диспластических невусов. Патология имеет генетическую предрасположенность. На коже пациента присутствуют до нескольких сотен образований. За всеми ними необходимо наблюдать.

Как выглядит меланома, не всегда может определить даже опытный врач, среди множества диспластических невусов.

Симптомы

Меланомы делятся на:

1. Поверхностные.
2. Узловые.
3. Лентиго.
4. Акрально — лентигинозные.

Образования бывают пигментированные и беспигментные (ахроматические).

Поверхностные опухоли встречаются чаще всех других форм. Развиваются на месте существующего диспластического невуса. Средний возраст – 40 лет. Клинически, определяется длительный рост образования в радиальном направлении. Вертикальный рост сопровождается прорастанием опухолевых клеток вглубь кожи с отсевом метастаз.

Узловое образование находится на втором месте по распространенности. Возраст и локализация могут быть различными. Клинически определяется узел, приподнятый над поверхностью тела. Фаза радиального роста не выражена. Вертикальный рост начинается в течение трех месяцев от момента появления злокачественных клеток. По мнению клиницистов, наиболее неблагоприятный вид опухоли. Дает очень ранние метастазы. К узловой меланоме относится ахроматический вид.

Лентиго-меланома — редкая форма патологии. Подвержены в основном пожилые пациенты. Локализация – кожа головы и лица. Предшественником меланомы является злокачественное лентиго. Клинически болезнь представлена пигментными пятнами, светло-коричневого цвета. Метастазы дает очень редко.

Акрально – лентигинозная форма отличается особенной локализацией на ладонях, в ногтевых ложах, подошвах. Появление образования свойственно негроидному фенотипу. Сама по себе опухоль не имеет сильной злокачественности, но труднодоступная для осмотра локализация снижает шансы на благоприятный прогноз.

Метастазы меланомы циркулируют с током лимфы и кровью. Лимфатическим путем происходит метастазирование в кожу. Гематогенные отсевы в почки, кости, головной мозг, легкие и печень. Клинически наиболее ярко проявляются кожные метастазы.

Сателлиты – отсевы опухоли, которые локализуются неподалеку от первичного очага.

Узловые метастазы – это образования под кожей различного диаметра. Локализация их может варьировать.

Рожеподобная форма метастазирования проявляется областью кожи синюшного цвета, отеком. Изменения формируются вокруг первичного очага.

Тромбофлеботическая характеризуется наличием расширения вен вокруг меланомы. Кожа гиперемирована.

Меланома кожи, симптомы которой протекают латентно – самый распространенный вариант. В ряде случаев выявить образование достаточно трудно, так как опухоль выглядит далеко не как на картинке в учебнике.

Стадии заболевания

I стадия характеризуется наличием опухоли до 2 мм толщиной с изъязвлением или без.

II стадия – опухоль до 4 мм толщиной с изъязвлением или без него.

III стадия – опухоль любого размера с поражением регионарных лимфатических узлов.

IV стадия характеризуется отдаленными метастазами.

Диагностика

Первостепенно, в диагностике меланомы кожи – это визуальный метод. Дерматолог или онколог проводит осмотр опухоли при естественном освещении, а так же с применением дерматоскопа. Злокачественность невуса оценивается по нескольким критериям:

1. Измерение диаметра образования.
2. Оценка краев невуса.
3. Симметричность.
4. Цвет опухоли, наличие включений и т.д.

Меланома подозревается, если наблюдается соответствие всех критериев алгоритма диагностики, принятого Всемирной ассоциацией онкологов:

А — Асимметрия опухоли. Оценивается при мысленном разделении невуса пополам.

В – Края невуса зубчатые, неровные. Опухоль может подниматься над кожей или нет.

С – Цвет образования пятнистый, неоднородный, может варьировать от черного до синего или белого.

D – Диаметр при измерении линейкой больше 5 мм.

Е – При наблюдении за развитием опухоли, происходят какие-либо изменения. Увеличение размера, смена окраски, появление кровянистых выделений, пальпируемый узел. Резкие перемены в невусе должны насторожить как врача, так и пациента.

После осмотра и предполагаемого диагноза меланомы, необходимо провести морфологическую верификацию, так как мнение врачей может быть ошибочно. С этой целью проводится эксцизионная биопсия, проще говоря – удаляется опухоль. Материал направляется на гистологическое исследование в патоморфологическую лабораторию. Заключение гистолога – окончательный диагноз.

При удалении опухоли, подозрительной на меланому, обязательное условие – отступить от краев невуса на 5-10 мм.

На практике диагностика меланомы не так проста, как кажется. Основные трудности постановки диагноза:

1. Большое количество невусов, до нескольких сотен на поверхности тела. Для точной верификации требуется удаление образования. Все убрать нельзя, так как останется большая раневая поверхность и кожные дефекты. На каком образовании остановить свой выбор, даже опытному врачу иногда тяжело решить.
2. Диспластические невусы, которые похожи на меланому по внешнему виду, но морфологически представляют доброкачественные образования. Их так же может быть на теле сотни.
3. Локализация меланомы в трудно – доступных местах. Между пальцами ног, на коже анального кольца, мошонке, в промежности, на волосистой части головы. Даже на радужной оболочке глаза.
4. Беспигментная меланома тяжело поддается диагностике, так как имеет нетипичный вид.

Для более детальной диагностики, применяется эпилюминесцентная компьютерная дерматоскопия. Исследование становится золотым стандартом выявления онкозаболеваний кожи. Метод основан на прохождении поляризованного света. Результаты сохраняются в базе данных компьютера и распечатываются на руки. Благодаря этому можно наблюдать за подозрительными образованиями и сравнивать снимки, оценивая динамику роста.

Диагностика отдаленных метастаз проводится так же определенному алгоритму:

1. Общеклинические исследования: анализ крови, мочи, уровень глюкозы в крови.
2. Биохимические исследования. Функция печени: АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, билирубин общий, и его фракции, протеинограмма. Почки: креатинин, мочевина, остаточный азот. Легкие: ЛДГ.
3. Рентгенографические исследования в двух проекциях: легких, органов брюшной полости, позвоночника, черепа.
4. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, регионарных и отдаленных лимфатических узлов, органов малого таза.
5. Спиральная компьютерная томография для более детального изучения органов и тканей.
6. Магнитно – резонансная томография с усилением и без.
7. Позитронно-эмиссионное исследование.

Одно из направлений диагностики меланомы – это онкомаркеры в крови. СД 44 – клеточные поверхностные рецепторы для гиалуроната – трансмембранные гликопротеины. Данный маркер – показатель наличия метастазирования меланомы. Метод диагностики проводится с помощью иммунно — ферментного анализа с сывороткой здорового донора. Повышенная экспрессия СД 44 говорит о том, что меланома способна к метастазированию. Онкологу эта информация будет полезна для подтверждения злокачественного диагноза. Анализ крови при меланоме кожи на онкомаркеры нужно сдавать натощак в специальной лаборатории.

Лечение

Меланома кожи, хирургическое лечение которой возможно осуществить, не всегда говорит о 100% излечении. В онкологии принят комплексный подход к терапии заболевания. Альтернативные методики помогут найти подходящий вариант в индивидуальном порядке:

1. Хирургическое вмешательство.
2. Иммунотерапия.
3. Химиотерапия и лучевая терапия при наличии отдаленных метастаз.

Оперативное лечение проводится на базе онкологического стационара. В зависимости от стадии роста опухоли, отступ от края образования до края резекции варьируется.

При IА стадии необходимо отступить на 5 мм от края опухоли.

При IB — IIA стадии расстояние равняется 10 мм.

Если опухоль имеет инфильтративный рост и ее толщина над кожей превышает два мм, то оптимальное расстояние – 20 мм.

Увеличивать отступ дальше не имеет смысла, так как меланома не склонна к рецидивированию. Главная опасность – это метастазы во внутренние органы.

Лечение редких форм меланомы имеет некоторые особенности:

1. Нейротропный вид образования статистически более склонен к рецидивам. Вследствие этого отступы от границы опухоли увеличиваются до 30 мм.
2. При меланоме с локализацией между пальцев, в ногтевом ложе, на коже анального кольца не всегда технически возможно сделать требуемый отступ, поэтому образование удаляется в пределах опухолевой ткани и подвергается наблюдению в динамике.

Если есть подозрения на метастазирование в регионарные лимфатические коллекторы, то проводится хирургическая биопсия лимфоузла. Необходимый узел выбирают, исходя из путей лимфатического оттока. Самый первый на пути – сторожевой. Если во время гистологического исследования в нем не оказывается опухолевых клеток, то дальнейшее лимфогенное метастазирование маловероятно. Процедура проводится с применением радионуклеидного раствора, который вводят непосредственно в место опухоли, а потом отслеживают отток лимфы.

В случае если поражение регионарных лимфоузлов имеет место, то проводится хирургическое вмешательство – лимфаденэктомия.

При меланоме, даже на ранних стадиях ее роста, уже могут быть отдаленные метастазы во внутренние органы. При наличии технической возможности, они подвергаются хирургическому лечению. Операция проводится по следующим показаниям:

1. Единичные метастазы с возможностью их удаления.
2. Отсевы, которые снижают качество жизни больного или угрожают жизненным функциям.
3. При показанной лучевой терапии желательно проводить уменьшение объема метастаз с помощью операции. Большая опухолевая масса под действием облучения распадается и провоцирует опасные для жизни состояния.

Иммунотерапия проводится с применением интерферонов. Исследования зарубежных ученых утверждают, что применение рекомбинантного а- интерферона снижает дальнейшее развитие патологии на 20%.

Терапия назначается только по особым показаниям, так как препарат вводится в высоких дозах и обладает выраженной токсичностью. Больной должен соответствовать по возрасту, иметь стабильное общее состояние и отвечать на лечение.

Химиотерапевтическое лечение меланомы нецелесообразно, так как опухоль не отвечает на химиопрепараты. Однако, при наличии отдаленных метастаз в 20% случаев удается получить терапевтический эффект от химии. При этом уменьшаются метастатические отсевы, происходит улучшение общего состояния пациента.

В 3-5 % случаев происходит полная регрессия очагов метастаз. После проведенной химиотерапии во многих случаях становится возможным выполнение оперативного вмешательства. Вводить химиопрепараты стоит только тем больным, у которых не нарушены функции внутренних органов.

Основной препарат в противоопухолевой схеме – Дакарбазин. Это цитостатик с алкилирующим эффектом. Препарат проходит через гемато — энцефалический барьер. Введение средства осуществляется внутривенно струйно, медленно. Дозировка подбирается индивидуально. Лекарственное средство применяется на протяжении пяти дней, далее следует перерыв на 3 недели, после курс повторяется.

Побочное действие: анемия, лейкоцитопения, диарея, рвота, гриппоподобный синдром, миалгия. Перед получением курса химии необходимо обязательно нормализовать концентрацию лейкоцитов в крови.

Противопоказания: аллергические реакции, декомпенсированная патология со стороны внутренних органов.

Во время лечение следует тщательно мониторировать состояние больного. В случае отклонений от нормы, решать вопрос о продолжении или завершении курса лечения.

Другие средства для лечения меланомы:

1. Темозоломид (Темобел, Темцитал) – цитостатик алкилирующего действия, производное тетразина.
2. Фотемустин – цитостатик алкилирующего действия, производное нитрозомочевины. Запрещено применять совместно с Дакарбазином, так как высокий риск осложнений со стороны легких.

Наиболее прогностически благоприятные курсы монотерапии, полихимиотерапия не подтвердила свою эффективность при меланоме.

Диспансеризация

Меланома – онкологический диагноз, поэтому человек, которому его поставили, становится на учет у онколога. Это говорит о том, что с определенной периодичностью, он должен проходить обследования и осмотр у врача. Диспансеризация осуществляется по протоколу.

На протяжении двух лет после установки диагноза осмотр проводится один раз в квартал. При этом на приеме, врач осматривает кожные покровы, пальпирует регионарные лимфатические узлы, при необходимости назначает сонографическое исследование. Также проводится рентгенография органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости для исключения продолжения болезни.

В течение следующих трех лет приемы сокращаются до 1 раза в 6 месяцев. Диагностический алгоритм не меняется. После прохождение пятилетнего периода после установки диагноза, больные больше не приходят на осмотры. Онкологический диагноз не снимается в течение всей жизни. Абсолютного выздоровления в онкологии нет.

Профилактика

Для того чтобы не допустить формирования злокачественного процесса на коже, необходимо придерживаться определенных правил:

1. Не посещать солярий.
2. Ограничивать пребывание на солнце. Во время приема солнечных ванн, прикрывать потенциально опасные родинки.
3. Пользоваться солнцезащитным кремом для кожи с фильтром не менее 15.
4. Периодически проводить осмотр всего тела на предмет подозрительных образований.
5. Пограничные и диспластические невусы лучше удалять.
6. При каких-либо подозрениях, обращаться к врачу.

Прогноз

После радикального хирургического иссечения опухоли на IA стадии развития, десятилетняя выживаемость составляет 90%. При IIC стадии – 32%. Можно сказать, что на прогноз влияет в первую очередь толщина опухоли, и наличие отдаленных метастаз. Поражение регионарных лимфатических узлов не принципиально для выживаемости.